Вид документа : Статья из журнала Шифр издания : Автор(ы) : Бишовець С. М. Заглавие : Застосування катетерної субарахноїдальної блокади в абдомінальній хірургії Место публикации : Медицина неотложных состояний. - Київ, 2019. - N 2. - С. 124-129 (Шифр МУ104/2019/2) Примечания : Бібліогр. наприкінці ст. MeSH-главная: БРЮШНАЯ ПОЛОСТЬ -- ABDOMINAL CAVITY АНЕСТЕЗИЯ СПИННОМОЗГОВАЯ -- ANESTHESIA, SPINAL Аннотация: У сучасній абдомінальній хірургії значну частку займають тривалі оперативні втручання. Техніка пролонгованої субарахноїдальної блокади (СБ) катетерами G22, G24 дозволяє надійно ідентифікувати субарахноїдальний простір, швидко вводити анестетик, забезпечуючи його адекватне змішування з ліквором. Швидкість розвитку анестезії, її глибина, надійність, керованість та відсутність системної токсичності характеризують катетерну СБ як перспективну техніку у практиці анестезіолога. Мета. Удосконалення анестезіологічного забезпечення в абдомінальній хірургії шляхом катетеризації спинномозкового каналу і пролонгації СБ відповідно до тривалості операції. Матеріали та методи. Досліджені 15 пацієнтів (64,4 ± 5,2 року; 78,9 ± 6,6 кг; II–III за ASA). Захворювання: деструктивний холецистит (1), післяопераційна вентральна грижа, ожиріння (6), защемлена післяопераційна вентральна грижа з некрозом тонкого кишечника (1), гостра кишкова непрохідність із сегментарним тромбозом — некрозом тонкого кишечника (1), гостра кишкова непрохідність із приводу раку сигмоподібної кишки (2), рак сигмоподібної кишки (2), рак шлунка зі стенозом виходу зі шлунка (2). На рівні L2–3 виконувалась катетеризація спинномозкового каналу за допомогою набору Spinocath із діаметром катетера G22 (B. Braun, ФРН). СБ здійснювали гіпербаричним бупівакаїном у дозі 20 мг у поєднанні з 0,06 мг бупренорфіну. Положення хворого — на боці. Головний кінець операційного столу опущено (кут 10–15º). Після інтратекальної ін’єкції пацієнта повертали на спину, а стіл вирівнювали в горизонтальне положення. Рівень СБ — Th2–3. Подовження анестезії здійснювали за потребою додатковим уведенням гіпербаричного бупівакаїну по 10 мг. Пацієнти отримували до операції: перорально — по 6 мг мелатоніну перед сном напередодні втручання й за 1 год до операції; перорально/внутрішньовенно — 1 г парацетамолу; внутрішньом’язово — 20 мг нефопаму; внутрішньовенно — 8 мг дексаметазону; внутрішньовенно — 8 мг ондансетрону; внутрішньовенно — 50 мг декскетопрофену. Після операції протягом двох-трьох діб: перорально/внутрішньовенно — по 1 г парацетамолу кожні 8 год, внутрішньовенно — по 50 мг декскетопрофену кожні 8 год. Стабілізація гемодинаміки здійснювалася внутрішньовенним застосуванням адреналіну гідротартрату (0,09–0,27 мг/год або 0,019–0,057 мкг/кг/хв). У післяопераційному періоді інтратекально вводили по 0,06 мг бупренорфіну кожні 24 год протягом двох діб і вилучали спінальний катетер. Результати. Після премедикації мелатоніном і нефопамом хворі перебували у відносно спокійному психоемоційному статусі. Адекватність знеболювання визначалася самими пацієнтами, які характеризували свій стан як комфортний, із повною відсутністю болю. Аналгезія поширювалася на зону іннервації Тh2–3–S5. Максимальна доза бупівакаїну за час операції досягала 40 мг. Корекцію гіпотензії та брадикардії ефективно забезпечували інфузією малих доз адреналіну. Залежно від рівня артеріального тиску й частоти серцевих скорочень змінювали швидкість введення адреналіну. Оптимізація артеріального тиску і частоти серцевих скорочень відбувалася реципрокно. Частота дихання була в межах 12–16 за 1 хв, SpO2 — 96–99 %. Після операції пацієнтів переводили до хірургічних відділень. Під час транспортування та подальшого лікування хворі були притомні, гемодинамічні параметри, а також дихальна функція залишалися стабільними, зберігався частковий моторний блок, швидкість регресії якого залежала від інтратекальної дози бупівакаїну. В жодному випадку не відзначали постпункційного головного болю. У першу післяопераційну добу вислуховувалась активна перистальтика. Хворі починали активно рухатися через 2–3 год після переводу з операційної. Із першої доби після операції призначали раннє ентеральне харчування. Динаміка ступеня післяопераційного болю за числовою рейтинговою шкалою болю: через 3 год — 0 балів; через 10 год — 1,60 ± 0,02 бала (р = 0,0001); через 24 год — 1,20 ± 0,02 бала (р = 0,0001); через 48 год — 1,06 ± 0,01 бала (р = 0,0001). Через 30 хв після інтратекального введення бупренорфіну вираженість післяопераційного болю дорівнювала нулю. Висновки. Застосування технології катетеризації субарахноїдального простору дозволяло проводити СБ при абдомінальних операціях будь-якої тривалості й травматичності. Катетерна СБ бупівакаїном і бупренорфіном поєднано з нефопамом, декскетопрофеном та парацетамолом була ефективним методом контролю больового синдрому у післяопераційному періоді. Покращення якості аналгезії дозволяло проводити ранню активізацію та харчування пацієнтів і, відповідно, скорочувало період реабілітаціїIn modern abdominal surgery, significant proportion belongs to long surgical interventions. The technique of prolonged subarachnoid block (SB) with G22 and G24 catheters helps reliably identify the subarachnoid space, quickly inject the anaesthetic, ensuring its adequate mixing with liquor. The rate of anaesthesia development, its depth, reliability, controllability and the absence of systemic toxicity characterizes catheter SB as a promising technique in the practice of the anaesthesiologist. Materials and methods. The study involved 15 patients (64.4 ± 5.2 years; 78.9 ± 6.6 kg; II–III ASA). Diseases: destructive cholecystitis (1), postoperative ventral hernia, obesity (6), strangulated postoperative ventral hernia with necrosis of the small intestine (1), acute intestinal obstruction with segmental thrombosis — necrosis of the small intestine (1), acute intestinal obstruction due to sigmoid colon cancer (2), sigmoid colon cancer (2), gastric cancer with pyloric stenosis (2). At the L2–3 level, the spinal canal catheterization was performed using Spinocath kit with G22 catheter (B. Braun, Germany). SB was performed with hyperbaric bupivacaine at a dose of 20 mg in combination with 0.06 mg of buprenorphine. The position of the patient was lateral. The head end of the operating table was lowered (angle — 10–15°). After intrathecal injection, the patient was turned on his back, and the table was put in a horizontal position. SB level — Th2–3. The prolongation of anaesthesia was carried out “as needed” by the additional injection of hyperbaric bupivacaine 10 mg. Before the surgery, patients received: orally — 6 mg of melatonin at bedtime the day before intervention and 1 h prior to the surgery; orally/intravenously — 1 g of paracetamol; intramuscularly — 20 mg of nefopam; intravenously — 8 mg of dexamethasone; intravenously — 8 mg of ondansetron; intravenously — 50 mg of dexketoprofen. After the operation, for two/three days: orally/intravenously — 1 g of paracetamol every 8 h, intravenously — 50 mg of dexketoprofen every 8 h. Hemodynamic stabilization was carried out by administration of intravenous adrenaline hydrotartrate (0.09–0.27 mg/h or 0.019–0.057 μg/kg/min). In the postoperative period, 0.06 mg of intrathecal buprenorphine was injected every 24 h for 2 days, and a spinal catheter was removed. Results. After premedication with melatonin and nefopam, patients had a relatively quiet psycho-emotional status. The adequacy of anaesthesia was determined by the patients themselves, who characterized their condition as comfortable with “no pain”. Analgesia covered the Th2–3-S5 innervation zone. The maximum dose of bupivacaine during the operation reached 40 mg. Correction of hypotension and bradycardia was effectively provided by infusion of small doses of adrenaline. Depending on the level of blood pressure and heart rate, the rate of adrenaline injection was changed. Optimization of blood pressure and heart rate occurred reciprocally. Respiratory rate was 12–16 per minute, SpO2 — 96–99 %. After the operation, patients were transferred to the surgical department. During transportation and further treatment, patients were conscious, hemodynamic parameters and respiratory function remained stable, a partial motor block was detected, its regression rate depended on the intrathecal dose of bupivacaine. There was no postdural puncture headache. During the first postoperative day, active peristalsis was noted. Patients began to move actively 2–3 h after the transfer from the operating room. From the first day after the surgery, early enteral feeding was started. The dynamics of postoperative pain severity according to a numerical rating scale was: 3 h after — 0 points; 10 h — 1.60 ± 0.02 points (p = 0.0001); 24 h — 1.20 ± 0.02 points (p = 0.0001); 48 h after — 1.06 ± 0.01 points (p = 0.0001). Thirty minutes after the intrathecal administration of buprenorphine, the severity of postoperative pain was 0. Conclusions. The use of subarachnoid catheterization made it possible to perform SB during abdominal surgeries of any duration and injury rate. Catheter SB with bupivacaine and buprenorphine in combination with nefopam, dexketoprofen and paracetamol was an effective method for pain control in the postoperative period. Improving the quality of analgesia allowed for early activation and nutrition of patients and, accordingly, shortened the rehabilitation period